Многие проблемы во время беременности раньше считались неразрешимыми, но современная медицина научилась справляться с ними, давая возможность миллионам женщин стать мамами. На примере истории из своей практики я расскажу, как выносить беременность при резус-конфликте.
История из практики
За консультацией обратилась Екатерина 35 лет. Вот ее письмо: «Здравствуйте, Ольга! У меня 3-я группа крови (резус–), у мужа 1-я (+). В 25 лет сделала первый аборт, а вторая беременность замерла на сроке 29 недель. В первом случае мне никто не сообщил, что есть такой препарат – антирезусный иммуноглобулин, а во втором – я сама просила, чтобы его ввели. Но доктор сказал, что этого делать не обязательно. Потом я снова забеременела, но в 39 недель ребенок умер. Иммуноглобулин опять не вводила: понадеялись, что все будет хорошо.
Сейчас я опять беременна, на 22 неделе появились антитела. Нахожусь под наблюдением, сейчас 28 неделя. Сделали плазмаферез, пересадку кожи от мужа, вводили иммуноглобулины. Но титр антител все-равно растет. Врачи пожимают плечами, говорят, что у ребенка гемолитическая болезнь, и он может погибнуть. Откуда такая болезнь возникает? Что делать? Помогите!»
Итак, почему будущая мама и ее малыш, которые, казалось бы, должны быть одним целым, становятся несовместимы? Что делать, если во время беременности развился резус-конфликт? Начнем с теории.
Что такое резус-фактор?
Резус-фактор – это белок, который находится на поверхности эритроцитов (красных кровяных телец). Он есть не у всех людей: 85 % населения имеют резус-положительную кровь, остальные 15% – резус-отрицательную. Наличие или отсутствие белка резус-фактора определяется генетически.
Ген, отвечающий за белок резус-фактора, расположен на левом плече первой хромосомы. О резус-факторе необходимо знать женщинам с резус-отрицательной кровью в связи с возможным возникновением резус-конфликта в том случае, если плод будет иметь резус-положительную кровь.
Резус-конфликт: как проявляется?
Резус-конфликт возникает как иммунная реакция на резус-положительные эритроциты ребенка. Защитная система организма матери воспринимает белок резуса плода как чужеродный и вырабатывает защитные антитела, направленные на его уничтожение.
Попадая в кровоток плода, защитные антитела матери атакуют эритроциты плода и разрушают их. Из поврежденных эритроцитов выделяется токсическое вещество – билирубин, повреждающий органы и ткани ребенка, особенно его нервную систему. Кроме того, увеличиваются в размерах селезенка и печень плода, участвующие в утилизации разрушенных эритроцитов. Также у малыша развивается отек (водянка), анемия (малокровие), отмечается кислородное голодание (гипоксия). Все перечисленные процессы обусловливают развитие так называемой гемолитической болезни.
Антитела, циркулируя в крови младенца, сохраняются даже после его рождения (гемолитическая болезнь новорожденного). У ребенка отмечается желтуха, анемия, повреждения центральной нервной системы, приводящие к задержке умственного развития, детскому церебральному параличу и потере слуха.
Образованные антитела остаются в крови женщины на всю жизнь. Они опасны для последующих беременностей, так как во время каждой может развиться резус-конфликт. Риск возникновения резус-конфликта и гемолитической болезни в случае первой беременности незначителен, но он растет с каждой последующей беременностью. Чаще резус-конфликт начинает проявляться во второй беременности, если после первой не введен антирезусный иммуноглобулин.
Ведение резус-конфликтной беременности
После наступления беременности женщина с резус-отрицательной кровью должна встать на учет и обследоваться в женской консультации. О возможном наличии гемолитической болезни плода (ГБП) судят в первую очередь по титру (количеству) антирезусных антител. Определение титра достаточно производить один раз в месяц в течение всей беременности, начиная с первой явки в медицинское учреждение. Неблагоприятными в отношении тяжелых форм ГБП являются:
Для выявления гемолитической болезни УЗИ проводят, начиная с 20-й недели беременности, повторное – через 4 недели. С 32-й недели УЗИ необходимо осуществлять каждые 14 дней, при подозрении на тяжелую форму ГБП – каждые 3 дня.
Екатерина выслала данные своего обследования. Резус-антитела выявлены у нее после 22 недели беременности, при этом титр нарастал очень быстро и к 28 неделе составил 1:256. При определении подкласса антител имелось сочетание G1 и G3, что свидетельствовало о тяжести гемолитической болезни. По данным УЗИ у плода обнаружены: увеличение диаметра живота, утолщение плаценты, многоводие, увеличение печени и асцит. Все перечисленные изменения считаются ультразвуковыми маркерами ГБП и признаками тяжелой формы заболевания.
В связи с полученными данными обследования я направила пациентку на консультацию в специализированный перинатальный центр Москвы (Центр Планирования Семьи и Репродукции, ЦПСиР) для обследования и лечения.
Диагностика гемолитической болезни плода
В стационаре женщину дообследовали. Мои подозрения в отношении тяжести заболевания плода у Екатерины подтвердились. При исследовании сердечной деятельности ребенка выявлены изменения, характерные для хронической гипоксии (кислородного голодания). Частота сердечных сокращений (ЧСС) плода составляла 170 ударов в 1 минуту (норма — 120-160), регистрировалась монотонность ритма. Выявлено отсутствие реактивности ЧСС в ответ на шевеление, что свидетельствовало о выраженном страдании плода, что свидетельствовало о выраженном страдании плода.
Также при комплексном обследовании обнаружено многоводие, увеличение толщины плаценты и, как следствие, снижение биофизического профиля плода (оценка движений тела плода, в том числе, дыхательных; тонов сердца; реактивности; объема амниотической жидкости; состояния плаценты, степени ее зрелости) до 4 баллов (из 12 максимальных). При допплерометрии (исследовании кровотока в сосудах) была повышена скорость кровотока в средней мозговой артерии плода, что является следствием повреждений мозга и признаком гипоксии.
В клинике Екатерине был выполнен амниоцентез (прокол плодного пузыря) и в полученных околоплодных водах определена оптическая плотность билирубина (ОПБ). Это очень важный показатель для уточнения диагноза, определения степени тяжести гемолитической болезни и прогноза. Значения ОПБ у Екатерины были высокими (0,23 относительной единицы), что явилось показанием к другому инвазивному исследованию – кордоцентезу (получению пуповинной крови плода).
Кордоцентез проводится опытным врачом через переднюю брюшную стенку беременной под контролем УЗИ. Работа ювелирная, ведь диаметр вены пуповины, из которой забирается кровь, не превышает 8–10 мм. Полученная кровь (не более 2 мл) отправляется на исследование. У ребенка Екатерины в анализе крови был выявлен низкий уровень гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов. Концентрация билирубина была выше нормы в 2 раза.
Лечение гемолитической болезни плода: что устарело?
Екатерина после комплексного обследования поняла всю тяжесть состояния своего ребенка. Теперь ее интересовал вопрос: как спасти малыша? Почему те лечебные мероприятия, которые проводились в местной больнице (пересадка лоскута, плазмаферез и пр.), не помогли?
Я рассказала Екатерине, что такой метод, как пересадка кожного лоскута от мужа, уже давно не используется при лечении ГБП в связи с абсолютной неэффективностью. А плазмаферез и введение иммуноглобулинов до сих пор применяются, но стимулируют выработку дополнительного количества антител, значительно превышающего исходный уровень, что неблагоприятным образом сказывается на состоянии плода. В связи с неэффективностью и даже опасностью перечисленных манипуляций от их проведения сегодня отказались. Как же лечат ГБП?
Внутриутробное переливание крови плоду
Современный уровень развития медицины позволяет значительно облегчить течение резус-конфликтной беременности и снизить риск возникновения гемолитической болезни. При тяжелых формах заболевания, когда имеется угроза жизни плода, приходится прибегать к инвазивным методам лечения: внутриутробному переливанию крови.
При этом плоду переливают 20–50 мл эритроцитарной массы, проникая в вену пуповины через переднюю брюшную стенку матери. Переливание крови плоду происходит под контролем УЗИ. Для окончательного вынашивания плода женщине нередко требуется несколько внутриутробных переливаний крови, так как вводимые резус-отрицательные эритроциты со временем разрушаются, а организм матери продолжает вырабатывать антитела.
ВПК помогло улучшить состояние ребенка Екатерины и пролонгировать беременность. Пациентке было выполнено 3 процедуры ВПК. При сроке 34 недели проведено кесарево сечение, так как дальнейшее пребывание плода в утробе под постоянной «бомбардировкой» защитных антител матери было крайне опасным.
Лечение гемолитической болезни новорожденных
У Екатерины родился недоношенный мальчик с дыхательной недостаточностью в тяжелом состоянии. Женщина рассказала, что у новорожденного кожа имела желтушный оттенок. Ребенок был отечным. По данным УЗИ у него выявлена увеличенная печень и селезенка. В анализе крови уровень эритроцитов и гемоглобина был снижен в 3 раза, тромбоцитов – в 4 раза, увеличена концентрация общего билирубина — в 3,5 раза. Сразу из родильного блока малыш был переведен в отделение реанимации.
После рождения ребенку с гемолитической болезнью производят заменное переливание крови (ЗПК), чаще всего неоднократное. Целью процедуры является удаление несовместимых, покрытых антителами и разрушенных эритроцитов с последующим замещением их нормальными неподверженными эритроцитами, легко высвобождающими кислород. На исход лечения обменными трансфузиями, в первую очередь, оказывает влияние время его начала. При позднем начале ЗПК значительного снижения уровня билирубина не отмечается, так как за это время билирубин переходит из крови плода в его ткани, в первую очередь, в ткань мозга, а во время операции поступает обратно в кровь.
У мальчика Екатерины первое ЗПК началось через 20 минут после рождения. Тем не менее, в последующие дни уровень билирубина в крови нарастал. В связи с чем, на 3-4 сутки процедуру повторяли, всего выполнено 4 ЗПК.
Малыша выписали домой на 12 сутки в удовлетворительном состоянии. Показатели гемоглобина при выписке составляли 145 г/л. Екатерина была счастлива: после долгих лет страданий и мучений она стала мамой! Впереди был тернистый путь восстановления, ведь ребенок родился недоношенным. Но женщина смело смотрела вперед и знала, что они осилят любые испытания!
Будьте счастливы и здоровы!
Всегда с вами, Ольга Панкова
← Нажми «Нравится»и читай нас в Facebook
Рассказать друзьям